Definiții Medicare: Termeni Importanți De știut

2024 Autor: Jesus Peterson | [email protected]. Modificat ultima dată: 2023-12-17 11:24

Înțelegerea regulilor și a costurilor Medicare vă poate ajuta să planificați pentru nevoile dumneavoastră de asistență medicală. Dar pentru a înțelege cu adevărat Medicare, mai întâi trebuie să vă familiarizați cu niște termeni importanți - dar deseori confuzi -.

Chiar dacă te-ai ocupat de asigurare în trecut, Medicare are propriul său limbaj și folosește cuvinte și fraze speciale care se aplică numai planurilor și acoperirii sale. Știind ce înseamnă acești termeni și cum se aplică la Medicare vă poate ajuta să sortați informațiile, să navigați în proces și să faceți cea mai bună alegere pentru asistența medicală pe care o puteți.

Iată cei mai comuni termeni pe care îi puteți vedea când explorați opțiunile Medicare:

Scleroza laterală amiotrofică (ALS)

ALS este o afecțiune care determină deteriorarea mușchilor și duce în cele din urmă la moarte. De asemenea, este numită boala lui Lou Gehrig, numită după jucătorul de baseball din liga Lou Gehrig, care a murit de ALS în 1941.

Dacă aveți ALS, sunteți eligibil pentru Medicare chiar dacă nu aveți 65 de ani. Și sunteți eligibil imediat - fără perioada de așteptare de 2 ani, de obicei necesară pentru eligibilitatea Medicare, când aveți sub 65 de ani și aveți un handicap cronic.

Acoperire catastrofică

Începeți să primiți ceea ce se numește acoperire catastrofală odată ce ajungeți la o sumă maximă de cheltuieli fără buzunar pentru medicamentele rețetate pe parcursul anului.

În 2020, acoperirea catastrofală începe de la 6.350 USD. Odată ce ajungeți la această sumă, veți plăti doar un copac mic sau o asigurare de monedă pentru restul anului de beneficii.

Centre pentru Servicii Medicare și Medicaid (CMS)

CMS este o agenție federală care supraveghează Medicare și Medicaid, precum și facilitățile care contractează cu acestea. Regulamentele publicate de CMS asigură că toate facilitățile care acceptă Medicare și Medicaid pentru plată îndeplinesc anumite standarde.

Revendicare

O cerere este o cerere de plată trimisă unui plan de asigurare precum Medicare. Apoi, fie Medicare, fie compania de asigurare care oferă acoperire va prelucra cererea și va plăti furnizorul (profesionistul medical sau unitatea). Medicare sau compania de asigurare pot respinge cererea dacă serviciul nu este acoperit sau dacă nu sunt îndeplinite condițiile necesare.

coasigurare

Costul de asigurare a unui serviciu este un procent din costul total de care sunteți responsabil. Medicare partea B are o asigurare de 20% din cantitatea aprobată de Medicare a celor mai multe servicii acoperite. Acest lucru înseamnă că Medicare va plăti 80 la sută din cost și veți plăti restul de 20 la sută.

copay

Un copay sau copayment este o sumă stabilită pe care o plătiți pentru un anumit serviciu. Planul dvs. acoperă costurile rămase. De exemplu, planul dvs. Medicare Advantage poate avea o copie de 25 USD pentru fiecare vizită a medicului.

Decalaj de acoperire

Decalajul de acoperire, denumit și gaura de gogoașă, se referă la o perioadă în care este posibil să plătiți mai mult pentru medicamentele rețetate. În 2020, după ce dumneavoastră și planul dvs. Medicare partea D ați plătit în total 42020 USD pentru rețetele dumneavoastră, sunteți oficial în decalajul de acoperire. Această perioadă se încheie odată ce atingeți suma de 6.350 USD necesară pentru a primi acoperire catastrofală.

În trecut, acest decalaj de acoperire i-a lăsat pe beneficiarii de Medicare să plătească din buzunar pentru toate medicamentele pe bază de rețetă. Dar recentele modificări ale legilor asigurărilor prin Legea privind îngrijirile accesibile au făcut ca acest decalaj să fie mai ușor de gestionat.

Începând cu 1 ianuarie 2020, în loc să plătiți 100% din buzunar, veți plăti 25% din costul medicamentelor generice și de marcă acoperite în timp ce sunteți în decalajul de acoperire.

Fransiza

O deductibilă este suma pe care trebuie să o plătiți din buzunar pentru un serviciu înainte ca planul dvs. Medicare să plătească orice costuri. În 2020, partea B Medicare deductibilă este de 198 dolari.

Deci, veți plăti primii 198 de dolari din buzunar pentru servicii medicale. După aceea, planul dvs. Medicare va începe să plătească.

Gaura de gogoașă

Gaura de gogoașă este un alt termen utilizat pentru a descrie diferența de acoperire dintre limita de plată a părții D și plata maximă pentru anul.

Echipament medical de durată (DME)

DME include consumabile medicale de care aveți nevoie în casa dvs. pentru a gestiona o afecțiune. DME include lucruri precum rezervoarele și consumabilele de oxigen pentru casă sau ajutoarele pentru mobilitate, precum plimbătorii. Planul dvs. Medicare partea B acoperă DME pe care un medic aprobat Medicare v-a comandat-o pentru dumneavoastră.

Boala renală în stadiu final (ESRD)

ESRD este ultima etapă a bolii renale, numită și boală renală. Rinichii persoanelor cu BERS nu mai funcționează. Au nevoie de tratament de dializă sau de transplant de rinichi.

Dacă aveți ESRD, puteți primi Medicare fără perioada de așteptare de 2 ani, chiar dacă aveți sub 65 de ani.

Ajutor in plus

Ajutorul suplimentar este un program Medicare care îi ajută pe participanți să acopere costul Medicare Partea D. Programele de ajutor suplimentar se bazează pe veniturile dvs. și vă pot ajuta cu asigurare sau costuri premium.

formulă

Un formular este o listă de medicamente pe care o acoperă un anumit plan al părții D. Dacă luați un medicament care nu este în formularul planului dvs., va trebui să plătiți din buzunar sau să solicitați medicului dumneavoastră să vă prescrie un medicament similar pe care planul dvs. îl acoperă.

Perioada generală de înscriere

Vă puteți înscrie în Medicare originală (părțile A și B) în fiecare an, între 1 ianuarie și 31 martie. Aceasta este cunoscută sub numele de perioada generală de înscriere. Pentru a utiliza această fereastră, va trebui să fiți eligibil pentru Medicare, dar nu primiți deja acoperire.

Planurile Organizației de întreținere a sănătății (HMO)

Planurile Medicare Advantage (partea C) pot fi oferite în câteva formate diferite, în funcție de locația dvs. HMO-urile sunt un tip popular de plan Advantage. Cu un HMO, vi se solicită să utilizați o rețea setată de furnizori de servicii medicale și facilități dacă doriți ca planul dvs. Medicare să acopere costurile. De asemenea, vi se poate solicita să alegeți un medic primar și să primiți recomandări de la acel medic dacă doriți să consultați specialiști.

Suma de ajustare lunară aferentă venitului (IRMAA)

Beneficiarii de medicamente care realizează mai mult de 87.000 USD vor plăti mai mult decât prima de 144,60 USD partea B lunară. Această primă crescută se numește IRMAA. Cu cât veniturile dvs. sunt mai mari, cu atât va fi mai mare IRMAA dvs., până la maximum 491,60 USD.

Perioada inițială de înscriere

Perioada inițială de înscriere este o fereastră de 7 luni care începe cu 3 luni înaintea lunii de 65 de ani. Acest lucru este atunci când sunteți capabil să vă înscrieți pentru Medicare. Perioada de înscriere se încheie la 3 luni după luna de naștere.

De exemplu, dacă împliniți 65 de ani în august 2020, perioada inițială de înscriere ar urma să fie cuprinsă între mai 2020 și noiembrie 2020.

Pedeapsă de înscriere târzie

Dacă nu vă înscrieți în partea B atunci când ați devenit eligibil pentru Medicare, poate fi necesar să plătiți o penalitate de întârziere în momentul înscrierii.

În general, veți plăti 10% suplimentar pentru fiecare an în care nu ați fost înscris. Valoarea penalității este adăugată la plata dvs. lunară de primă.

Nu veți plăti o penalitate de înscriere cu întârziere dacă vă calificați pentru o perioadă specială de înscriere.

Medicaid

Medicaid este un program de asigurare de sănătate conceput pentru persoanele cu venituri limitate. Programele Medicaid sunt administrate de fiecare stat, deci regulile și detaliile exacte ale programului pot varia.

Dacă vă calificați pentru Medicaid, îl puteți utiliza alături de Medicare și vă puteți reduce sau elimina cheltuielile din buzunar.

Medicare Advantage (partea C)

Planurile Medicare Advantage se mai numesc planuri Medicare partea C. Sunt oferite de companii private care contractează cu Medicare.

Planurile de avantaje iau locul Medicare originale (partea A și partea B). Toate planurile Medicare Advantage trebuie să acopere tot ceea ce acoperă părțile A și B. În plus, multe planuri adaugă acoperire suplimentară pentru lucruri precum îngrijirea dentară, serviciile de vedere sau medicamente.

Planurile Medicare Advantage au propriile lor prime, deductibile și alte costuri din buzunar.

Suma aprobată de Medicare

Medicare a stabilit prețuri pe care le va plăti pentru serviciile de asistență medicală. Acest preț stabilit se numește suma aprobată de Medicare. Toate facilitățile medicale care acceptă Medicare au acceptat să perceapă aceste sume aprobate pentru servicii.

Medicare partea A

Medicare partea A este o asigurare de spital. Acoperă șederile dvs. în spital, precum și șederea în centrele de îngrijire de lungă durată. Puteți obține, de asemenea, o anumită acoperire pentru sănătatea la domiciliu sau îngrijirea ospiciului.

Medicare partea B

Medicare partea B este o asigurare medicală. Acoperă lucruri precum vizitele medicului, vizitele unui specialist, sănătate mintală și echipamente medicale durabile. De asemenea, partea B acoperă îngrijiri de urgență și vizite în camera de urgență. Puteți găsi mai multe detalii despre ceea ce acoperă partea B pe site-ul web Medicare.

Medicare partea C

Medicare Advantage este uneori denumită Medicare partea C. Cei doi termeni se referă la același program. Deci, un plan al părții C este un plan de avantaj.

Medicare partea D

Medicare partea D este o acoperire separată pentru medicamentele rețetate. Părțile Medicare A și B oferă doar o acoperire limitată de medicamente pentru ambulatoriu, astfel încât unii beneficiari aleg să cumpere o acoperire suplimentară cu un plan al părții D. Planul dvs. din partea D va avea o primă separată.

Conturi de economii Medicare

Un cont de economii Medicare (MSA) este un tip de plan Medicare Advantage cu un cont ridicat de deducere și un cont de economii atașat. MSA plănuiește să depună bani în contul de economii, care poate fi utilizat pentru a plăti cheltuielile medicale înainte de a vă achita deductibilul.

Planuri Medigap

Planurile Medigap sunt planuri suplimentare care vă ajută să plătiți pentru costurile din buzunarul Medicare originale. Există 10 planuri Medigap diferite.

Aceste planuri sunt oferite de companii care contractează cu Medicare. Costurile dvs. Medigap pot varia în funcție de starea dvs.

Perioada de înscriere deschisă

Perioadele de înscriere deschise au loc la un moment stabilit în fiecare an, între 15 octombrie și 7 decembrie. În fereastra de înscriere deschisă, vă puteți înscrie la un plan Advantage, să cumpărați Medigap și multe altele.

Înscriere originală

Perioada dvs. originală de înscriere este când v-ați înscris prima dată în Medicare. Acest lucru este adesea în perioada inițială de înscriere, în fereastra de 7 luni în jurul celei de-a 65-a zile de naștere. Dacă aveți sub 65 de ani, poate fi trecut și de 2 ani după ce începeți să primiți prestații de invaliditate pentru securitatea socială.

Medicare originală

Părțile Medicare A și B împreună sunt adesea denumite Medicare originală sau Medicare tradițională. Medicare originală nu include partea C (planuri de avantaj), partea D sau planurile Medigap.

Costuri din buzunar

Cheltuielile dvs. fără buzunar sunt sumele pe care le plătiți pentru asistența medicală. Acestea pot include sumele dvs. deductibile, de asigurare de cofinanțare și de copagare.

Maximum din buzunar

Valoarea maximă din buzunar reprezintă un plafon pentru suma de bani pe care o veți plăti pentru serviciile medicale aprobate într-un an anume. Odată ce ajungeți la această sumă, Medicare va ridica toate costurile pentru aceste servicii aprobate.

Maximele din buzunar includ sume de plată și de asigurare. Doar planurile Medicare Advantage (partea C) le au. Fiecare plan Medicare Advantage poate seta această sumă, deci poate varia. În 2020, un maxim din buzunar nu poate depăși 6.700 USD pe an.

Furnizor participant

Un furnizor participant este un furnizor de servicii medicale care contractează cu Medicare pentru a furniza un serviciu sau care face parte din rețea pentru un plan HMO sau PPO. Furnizorii participanți au acceptat să accepte suma aprobată de Medicare pentru servicii și să trateze beneficiarii Medicare.

Planuri de organizare a furnizorilor preferați (PPO)

PPO-urile sunt un alt tip popular de plan Medicare Advantage. Ca și un HMO, PPO-urile funcționează cu o rețea de furnizori setată. Cu un PPO, totuși, puteți ieși în afara rețelei dvs. dacă sunteți dispus să plătiți sume mai mari de copagament sau de asigurare.

premiu

O primă este o sumă lunară pe care o plătiți pentru acoperirea asigurării. Deoarece majoritatea oamenilor nu plătesc nicio primă pentru Medicare partea A, veți plăti de obicei o primă numai pentru partea B atunci când aveți Medicare originală. Prima din partea B în 2020 este de 144,60 USD.

Planurile Medicare Advantage, planurile Partii D și planurile Medigap sunt vândute de companii de asigurări private. Acestea pot percepe o primă diferită în funcție de compania sau de planul pe care îl alegeți.

Furnizor de îngrijiri primare (PCP)

PCP-ul dvs. este medicul care vă vede pentru îngrijire de rutină și preventivă, cum ar fi persoanele fizice anuale. În conformitate cu unele planuri Medicare Advantage HMO, va trebui să lucrați cu un PCP în rețea. Și dacă aveți nevoie de îngrijire specializată, PCP-ul dvs. va trebui să facă o sesizare pentru planul dvs. pentru a acoperi această îngrijire.

Planuri de taxe private pentru serviciu (PFFS)

Un plan PFFS este un tip mai puțin obișnuit de Medicare Advantage plan care nu are o rețea sau care necesită să aveți un medic primar. În schimb, veți plăti o sumă stabilită pentru fiecare serviciu pe care îl primiți de la orice unitate aprobată de Medicare.

Planuri cu nevoi speciale (SNP)

Unele companii oferă planuri Medicare Advantage cunoscute sub numele de SNP. Un SNP este conceput pentru beneficiarii cu nevoi speciale financiare sau de asistență medicală.

De exemplu, este posibil să vedeți SNP-uri special pentru:

• oameni care locuiesc în unități de îngrijire medicală
• persoane cu venituri limitate
• oameni care gestionează o afecțiune cronică precum diabetul

Perioada specială de înscriere (SEP)

SEP este o fereastră care vă permite să vă înscrieți în Medicare în afara intervalelor de timp inițiale sau generale. SEP apar atunci când aveți o schimbare majoră de viață, cum ar fi mutarea într-o nouă zonă de acoperire sau pensionarea dintr-un loc de muncă care v-a furnizat asigurarea de sănătate.

După schimbarea sau evenimentul de viață, veți avea o fereastră de 8 luni pentru a vă înscrie la Medicare. Dacă vă înscrieți în această perioadă, nu veți plăti o penalitate de înscriere cu întârziere.

Administrația de securitate socială (SSA)

Administrația de securitate socială (SSA) este o agenție federală care supraveghează prestațiile de pensionare și invaliditate. Dacă primiți beneficii SSA, puteți primi Medicare partea A fără premium. Dacă primiți prestații de invaliditate pentru securitate socială timp de 2 ani, veți fi înregistrat automat în Medicare, chiar dacă aveți sub 65 de ani.

Perioada de așteptare de doi ani

Puteți primi Medicare dacă aveți sub 65 de ani și aveți un handicap cronic. Va trebui să vă calificați pentru venitul de dizabilitate de securitate socială și să îl primiți timp de 2 ani înainte de începerea acoperirii Medicare. Aceasta este cunoscută sub denumirea de 2 ani de așteptare.

Este important de menționat că această perioadă de așteptare de 2 ani nu se aplică persoanelor cu ESRD sau ALS.

Credite de lucru

Creditele de muncă determină eligibilitatea dumneavoastră pentru prestații de securitate socială și pentru partea A. fără prime, câștigați credite de muncă la o rată de 4 pe an - și, în general, veți avea nevoie de 40 de credite pentru a primi prestații fără partea premium sau partea SSA. Muncitorii mai tineri care devin handicapați se pot califica cu mai puține credite.

Informațiile de pe acest site web vă pot ajuta să luați decizii personale cu privire la asigurare, dar nu sunt destinate să ofere sfaturi cu privire la achiziționarea sau utilizarea oricărei produse de asigurare sau de asigurare. Healthline Media nu tranzacționează activitatea de asigurare în niciun fel și nu este licențiată ca o companie de asigurări sau producător în nicio jurisdicție din SUA. Healthline Media nu recomandă sau aprobă niciun terț care să tranzacționeze activitatea de asigurare.