De ce am primit o scrisoare de refuz a Medicare?
Medicare poate emite scrisori de refuz din diferite motive. Un exemplu din aceste motive include:
- Ați primit servicii pe care planul dvs. nu le consideră necesare medical.
- Aveți un plan Medicare Advantage (partea C) și ați plecat în afara rețelei de furnizori pentru a primi îngrijiri.
- Formularul planului dumneavoastră de medicamente pe bază de rețetă nu include un medicament prescris de medicul dumneavoastră.
- Ați atins limita dvs. pentru numărul de zile în care puteți primi îngrijiri într-o unitate de asistență specializată.
Când primiți o scrisoare de respingere a Medicare, aceasta include, de obicei, informații specifice despre modul de apel al deciziei. Vom trece peste detaliile procesului de contestație mai târziu în acest articol.
Tipuri de scrisori de refuz
Medicare vă poate trimite câteva tipuri diferite de scrisori de refuz. Aici, vom discuta despre câteva tipuri comune de scrisori pe care le puteți primi.
Notificare generică sau Notificare de non-acoperire Medicare
Veți primi o notificare de non-acoperire Medicare dacă Medicare încetează să acopere îngrijirile pe care le primiți de la o unitate de reabilitare ambulatorie, o agenție de sănătate la domiciliu sau o unitate de asistență specializată. Uneori, Medicare poate notifica un furnizor medical care vă contactează. Trebuie să fiți anunțat cu cel puțin 2 zile calendaristice înainte de încheierea serviciilor.
Instituție de asistență medicală specializată Aviz beneficiar
Această scrisoare vă va anunța despre un serviciu sau un articol la o unitate medicală calificată pe care Medicare nu o va acoperi. În acest caz, Medicare a considerat că serviciul nu este rezonabil și necesar din punct de vedere medical. Serviciul poate fi, de asemenea, considerat custodial (nu legat de asistență medicală), care nu este acoperit.
De asemenea, puteți primi această notificare dacă sunteți aproape de a vă îndeplini sau de a vă depăși zilele permise conform părții A. Medicare.
Aviz beneficiar pentru avans pentru taxe
Această notificare este dată atunci când Medicare a refuzat serviciile din partea B. Exemplele de posibile servicii și articole refuzate includ unele tipuri de terapie, consumabile medicale și teste de laborator care nu sunt considerate necesare medical.
Notificare de refuz de acoperire medicală (Notificare de refuz integrat)
Această notificare este destinată beneficiarilor Medicare Advantage și Medicaid, motiv pentru care se numește Notificare de refuz integrat. Acesta poate refuza acoperirea totală sau parțială sau vă poate anunța că Medicare întrerupe sau reduce un curs de tratament autorizat anterior.
Cum depun o cale de atac?
Dacă considerați că Medicare a comis o eroare în refuzul acoperirii, aveți dreptul de a face apel la decizie. Exemple de când doriți să faceți apel includ o cerere refuzată pentru un serviciu, medicament pe bază de rețetă, test sau procedură pe care considerați că a fost necesară din punct de vedere medical.
Modul de depunere a unei căi de atac depinde adesea de partea care face parte din cererea Medicare. Iată un ghid rapid despre cum și cum să depuneți o reclamație:
| Parte a Medicare | Sincronizare | Formular de apel | Pasul următor dacă prima respingere este respinsă |
|---|---|---|---|
| A (asigurare de spital) | 120 de zile de la notificarea inițială | Formular de Medicare Redeterminare sau apelați 800-MEDICARE | treceți la reconsiderarea nivelului 2 |
| B (asigurare medicală) | 120 de zile de la notificarea inițială | Formular de Medicare Redeterminare sau apelați 800-MEDICARE | treceți la reconsiderarea nivelului 2 |
| C (Planuri de avantaj) | 60 de zile de la notificarea inițială | planul dvs. Medicare Advantage trebuie să vă anunțe despre procesul său de apel; puteți, de asemenea, să solicitați o revizuire accelerată dacă aveți nevoie de un răspuns mai rapid de 30-60 de zile | înaintea apelurilor de nivel 2; Nivelul de apel 3 și mai mare sunt gestionate prin intermediul Oficiului de Audieri și Apeluri Medicare |
| D (asigurare pentru medicamente) | 60 de zile de la determinarea inițială a acoperirii | puteți solicita o excepție specială de la planul dumneavoastră de droguri sau puteți solicita redeterminarea (nivelul de apel 1) de la planul dvs. | solicită reconsiderare suplimentară de la o entitate independentă de revizuire |
Dacă aveți Medicare partea C și nu sunteți nemulțumit de modul în care planul dvs. v-a tratat în timpul procesului de apel, puteți depune o plângere (reclamație) la Programul dvs. de asistență de asigurări de sănătate.
Citiți cu atenție procesul de apel al planului dvs. Scrisoarea dvs. de refuz va include de obicei informații sau chiar un formular pe care îl puteți utiliza pentru a depune o cale de atac. Completați complet formularul, inclusiv numărul dvs. de telefon și semnați-vă numele.
Cereți-vă furnizorului dumneavoastră de asistență medicală să vă ajute în apel. Furnizorul dvs. poate furniza o declarație despre motivul pentru care procedura, testul, articolul, tratamentul sau medicația în cauză sunt necesare medical. Este posibil ca un furnizor de echipamente medicale să poată trimite o scrisoare similară atunci când este necesar.
Ce altceva pot face?
După ce primiți scrisoarea dvs. de refuz a Medicare și decideți să o contestați, apelul dvs. va parcurge de obicei cinci pași. Acestea includ:
- Nivelul 1: redeterminarea (apelul) din planul dvs.
- Nivelul 2: revizuire de către o entitate independentă de revizuire
- Nivelul 3: revizuire de către Oficiul de audieri și recursuri de la Medicare
- Nivelul 4: revizuirea Consiliului de Apel Medicare
- Nivelul 5: control judiciar de către o instanță de district federală (de obicei trebuie să fie o cerere care depășește suma minimă în dolari, care este de 1.670 USD pentru 2020)
Este foarte important să citiți cu atenție și să înțelegeți scrisoarea dvs. de refuz, pentru a evita refuzurile suplimentare în procesul de apel. Puteți, de asemenea, să luați și alte acțiuni care să vă ajute să realizați acest lucru:
- Citiți regulile planului pentru a vă asigura că le urmăriți în mod corespunzător.
- Obțineți cât mai multă asistență de la furnizori sau alt personal medical cheie pentru a vă oferi o copie de rezervă.
- Completați fiecare formular cât mai atent și exact posibil. Dacă este necesar, cereți unei alte persoane să vă ajute în cererea dvs.
În viitor, puteți evita refuzul acoperirii prin solicitarea unei preautorizări de la compania de asigurare sau Medicare.
A lua cu livrare
- Puteți primi o scrisoare de refuz a Medicare dacă nu respectați regulile unui plan sau dacă beneficiile dvs. s-au epuizat.
- O scrisoare de refuz va include, de obicei, informații despre modalitatea de a contesta o decizie.
- Apelarea deciziei cât mai repede posibil și cu cât mai multe detalii de susținere pot ajuta la anularea deciziei.
